医保报销注意!这六种情况不报销
医保一直是人们比较关心的话题,我们日常的买药、看病都离不开医保。
但实际使用过程中,有不少小伙伴对医保的报销范围不够了解,导致费用无法报销。
那么,哪些费用医保不能报?哪些费用又是医保能够报销的呢?
这六种情况,医保不报销
01
工伤事故不报
如果在工作中发生事故,被认定为工伤的,应由社会保险中的工伤保险承担,医保不再重复报销。
02
第三方责任不报
由第三方原因导致且因第三方负责的情况,所产生的医疗费用等,医保不报。
如交通事故、打架斗殴等,其产生的医疗费用由相关的责任人来承担,那具体责任人则由相关部门/机构来认定,比如交警方/民警方等。
如果不是第三方全责,先由第三方责任人按规定予以赔偿,剩余部分医保按规定补差。如果不能明确第三方的身份,或者产生第三方逃逸/不承担责任的情况,医保基金可先做报销处理,再找第三方进行追责。
03
非医保目录不报
基本医保保障的是基础医疗需求,所以是有一定限制的,比如,除了“起付线和封顶线”,还专门设定了医保的三大目录(①医保药品目录②医保诊疗项目目录③医疗服务设施目录)。
只要是在三大目录以外的药品、设施、项目等,医保均不报销。所以,在医保目录以外的医疗费用,如整形、美容、减肥等产生的医疗费用,医保不予报销。
04
公共卫生服务不报
由医疗卫生机构向全民提供的预防、控制疾病的公益性服务,比如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等,这些基本是由国家公共卫生费用支付,所以医保就不报销了。
05
境外就医不予报销
境外就医不报针对境外就医所产生的医疗费用,医保是不予报销的。
06
非定点医疗机构就医不报
在非医保定点医疗机构发生的医疗费用(除急诊外),医保不予报销。
哪些费用可以报销?
那医保能够报销哪些费用?这主要得看医保目录。
一、什么是基本医疗保险药品目录、诊疗项目与医疗服务设施范围?
为保障参保人员基本医疗需求,规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理,北京市规定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围(俗称“三大目录”)。
参保人员在定点医院发生的符合三大目录的相关医疗费用,医疗保险基金按照规定予以支付。
(一)基本医疗保险药品目录
基本医疗保险出于管理需要,将医保药品目录内的药品分为甲、乙两类。
甲类药品
临床治疗必需、使用广泛、疗效好,同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时,可以全额纳入报销范围,之后按规定比例报销。
乙类药品
可供临床治疗选择使用、疗效好,同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用这类药品时,需要个人自付一定比例,剩下的部分纳入报销范围,再按规定比例报销。
(二)诊疗项目目录
临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。
不予报销的诊疗项目:如挂号费、病历工本费以及各种美容、健美项目、非功能性整容、矫形手术等。
(三)医疗服务设施目录
定点医疗机构提供的,在接受诊断、治疗和护理过程中需要的服务设施。
不予报销的医疗服务设施:如急救车车费、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。
二、医保药品目录对药品适应症范围有规定和限制吗?
按照基本医疗保险药品目录规定,对医保药品目录内有报销限制规定的药品,在规定范围内使用,医保基金予以报销;医保药品目录内没有特别规定的,发生的药品费用医保基金予以支付。
大家在实际使用时,应该先弄清楚医保可报销的费用,避免因此带来不必要的麻烦。
来源:杭州本地宝、51社保网等
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